BADANIA

Wprowadzenie – cel badań i ich uzasadnienie

  • Moje zainteresowania badawcze skupiały się wokół projektowania, tworzenia i oceny efektywności narzędzi zwiększających stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów (ang. compliance lub adhrence), przede wszystkim przez starszych dorosłych. Piktogramy farmaceutyczne, będące graficznymi lub graficzno-tekstowymi oznaczeniami opakowań leków, zawierającymi informacje na temat zasad procesu leczenia, łączą funkcję edukacyjną i behawioralną, czyli informują i przypominają informację. Badania nad piktogramami i ich efektywnością są tematem przewodnim omawianego osiągnięcia naukowego. Jego celem była ocena efektywności zmian zachowań terapeutycznych pacjentów przy zastosowaniu narzędzi używanych w codziennej praktyce aptecznej. Nawet najlepsze dostępne leki są skuteczne tylko wtedy, gdy pacjenci prawidłowo je stosują. Aktualnie głównym nurtem medycyny jest zwiększanie skuteczności leczenia, natomiast maksymalizacja skuteczności istniejących leków schodzi na margines, choć niekiedy ma równie duży potencjał terapeutyczny. Szacuje się, że co 3. Polak po 65. roku życia ma trudności ze zrozumieniem informacji zdrowotnych. Brak zrozumienia informacji medycznej na różnych poziomach prowadzi do błędów lekowych i mniejszej efektywności terapii, od tej która obserwowana jest w badaniach klinicznych. Aby przezwyciężyć tę przeszkodę niezbędne jest zastosowanie narzędzi upraszczających informację medyczną oraz przypominających o zasadach terapii, co w efekcie może doprowadzić do wyrobienia nawyku stosowania leku. Ma to szczególne znaczenie dla powodzenia terapii długoterminowej. W ramach swojej pracy naukowej projektowałem, walidowałem różnego rodzaju narzędzia informujące na temat stosowania leków i oceniałem w rzeczywistej praktyce farmaceutycznej czy ich użycie zmienia zachowanie pacjentów.

Zjawisko analfabetyzmu zdrowotnego

  • Pojęcie analfabetyzm zdrowotny (ang. health literacy) jest terminem mało znanym. Oznacza on brak umiejętności uzyskiwania informacji i/lub zrozumienia jej w celu wykorzystywania dla utrzymania dobrego stanu zdrowia. Pacjenci obciążeni analfabetyzmem zdrowotnym w ograniczonym stopniu mogą przestrzegać zaleceń terapeutycznych, co wpływa zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo terapii. Poziom analfabetyzmu zdrowotnego rośnie z wiekiem, a sposób przekazywania informacji o zdrowiu, chorobie i leczeniu tylko w niewielkim stopniu adresuje potrzeby całego społeczeństwa, czyli zarówno osób biegłych w sprawach zdrowia, jak i nieświadomych zdrowotnie, dla których zarówno dotarcie do informacji, jak i zrozumienie jej są problematyczne. Prawo do otrzymywania informacji zdrowotnych w zrozumiałym dla nas kształcie i formie jest rzadko realizowane w praktyce. Z tego powodu pacjenci bardzo często nie rozumieją przekazywanych im instrukcji i poleceń, np. znajdujących się w wypisie ze szpitala lub w ulotkach leków. Może prowadzić to do wzrostu liczby błędów lekowych popełnianych poza placówkami służby zdrowia. Najbardziej narażone na konsekwencje błędów lekowych spowodowanych ograniczeniem kompetencji zdrowotnych są osoby w wieku podeszłym i znajdujące się w trudnej sytuacji społecznej.

Droga do wypracowania efektywnych rozwiązań

  • Osoby wykonujące zawody medyczne i instytucje opieki zdrowotnej posiadają oczywisty potencjał do zwiększenia poziomu zrozumienia informacji zdrowotnych przez pacjentów. W zakresie przekazywania informacji, indywidualizacja podejścia do pacjenta jest jednak bardzo ograniczona i rzadko bierze pod uwagę ich kompetencje zdrowotne. Ograniczeniem jest oczywiście czas niezbędny, aby zindywidualizować każdą informację. Rodzi to potrzebę stworzenia narzędzi pozwalających na efektywną komunikację bez względu na poziom alfabetyzmu zdrowotnego. Doświadczenia pokazują, że edukacja zdrowotna jako samodzielne działanie ma ograniczony i zwykle krótkotrwały wpływ na poziom przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Znacznie skuteczniejsze są interwencje behawioralne, mające na celu zmianę i utrwalenie poprawnych zachowań (Conn i Ruppar, Prev Med. 2017; 99: 269-227). Niezależnie, każde nowe rozwiązanie musi być poddane testom, które pozwolą określić jego uniwersalną wartość i efektywność praktyczną. Ocena taka wymaga przeprowadzenia walidacji narzędzi, obejmującej szeroką ocenę jakości odbioru informacji kierowanych do pacjentów oraz ocenę efektywności zwalidowanych narzędzi w praktyce, czyli ocenę w jakim stopniu zmieniają zachowania pacjentów na lepsze. Starałem się, aby w mojej pracy naukowej, każdy pomysł przeszedł drogę od koncepcji do potwierdzenia efektywności w praktyce.
  • Stało się to możliwe dzięki środkom pozyskanym z Narodowego Centrum Badań i Rozwoju oraz przy wsparciu partnerów, takich jak Wydział Medyczny Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Międzynarodowa Federacja Farmaceutyczna (FIP, franc. Fédération Internationale Pharmaceutique), Farmaceuci Bez Granic (ang. Pharmacists Without Borders), Szpital Dziecięcy Wschodniego Ontario (CHEO, ang. Children’s Hospital of Eastern Ontario) i Polskiej Grupy Farmaceutycznej.

Walidacja piktogramów farmaceutycznych

  • W pierwszej publikacji, z cyklu omawianego osiągniecia naukowego, pt. “The evaluation of pharmaceutical pictograms among elderly patients in community pharmacy settings – a multicenter pilot study(Merks i wsp., Patient Prefer Adherence 2018; 12: 257-266.), wraz z zespołem badawczym, zająłem się walidacją przygotowanych piktogramów farmaceutycznych. W tym celu przygotowano serię piktogramów farmaceutycznych, który miały zwiększyć poziom zrozumienia informacji oraz zostać zapamiętane przez pacjentów. Były to piktogramy graficzne. Ich walidacja składała się z czterech etapów:
  1. odgadywania znaczenia prezentowanych piktogramów,
  2. oceny przejrzystości informacji medycznej prezentowanej na piktogramach z jednoczesnym zebraniem informacji zwrotnych dotyczących możliwości poprawy piktogramów,
  3. testem oceny kompetencji zdrowotnych,
  4. oceną umiejętności przypomnienia prezentowanej wcześniej informacji medycznej.
  • W badaniu 50 piktogramów oceniano w grupie 68 osób w wieku ≥65 lat. Osoby rekrutowano spośród pacjentów odwiedzających apteki zapraszając do udziału w 25 minutowym badaniu. Jedynym kryterium wyłączenia było występowanie demencji uniemożliwiającej przeprowadzenie wywiadu. Każdy piktogram był wydrukowany na pojedynczej stronie formatu A4. Wszystkie piktogramy były czarno-białe. Przekątna piktogramu wynosiła 20 cm. Każdej z osób, który wyraziły zgodę na udział w badaniu, prezentowano 12 losowo wybranych piktogramów. W pierwszej części badania pacjenci byli proszeni o wyobrażenie sobie, że prezentowane piktogramy znajdują się na opakowaniach leków i odgadnięcie ich znaczenia. Następnie, pacjentów informowano o prawidłowym znaczeniu i proszono o ocena na ile spójne jest ono z prezentowanym obrazem. Jeśli oceny były niskie pytano, co zrobić aby piktogram lepiej ilustrował zamierzoną treść.
  • Oceny kompetencji zdrowotnych dokonywano za pomocą testu Newest Vital Sign – UK (NVS-UK) przetłumaczonego i zwalidowanego w języku polskim (NVS-PL) (Rowlands G i wsp., BMC Public Health 2013; 13: 116). Polską wersję testu kompetencji zdrowotnych otrzymano dzięki uprzejmości dr n. hum. Zofii Słońskiej z Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego.
  • Na zakończenie przeprowadzono test przypominania polegający na odtworzeniu przez pacjentów prawidłowego znaczenia prezentowanych im piktogramów. W czasie wszystkich zadań ankieter oceniał prawidłowość udzielanych odpowiedzi.
  • W grupie osób powyżej 65. roku życia, jedynie co trzecia miała satysfakcjonujący poziom kompetencji zdrowotnych. Uzyskany wynik był podobny do tego uzyskanego podczas badań populacyjnych (Słońska i wsp., Anthropological Review 2015; 78(3): 297-307.) i potwierdzający słuszność wyboru populacji, w której prowadzono walidację piktogramów farmaceutycznych. Po 75. roku życia kompetencje zdrowotne pacjentów drastycznie spadały. Jedynie co 10 pacjent w tym wieku kompetencje zdrowotne na satysfakcjonującym poziomie. Zarówno z powodu liczby zażywanych leków, jak i ograniczonych kompetencji zdrowotnych (wysokiego poziomu analfabetyzmu zdrowotnego), starsi dorośli są najważniejszą grupą wymagającą indywidualizacji informacji medycznej.
  • Prowadzone badanie walidacyjne miało charakter adaptacyjny. Już na początku badania zrezygnowaliśmy w walidacji 15 piktogramów, których prawidłowego znaczenia nie potrafiła odgadnąć większość ankietowanych. W trakcie badania dodatkowo zmieniono 10 piktogramów w oparciu o informacje przekazywane przez respondentów. Spośród 35 walidowanych piktogramów 22 osiągnęły próg prawidłowego odgadnięcia przez więcej niż 66% respondentów (próg według standardu ISO 9186 stosowanego dla zapewnienia zrozumiałości informacji graficznych). W przypadku piktogramów, które nie przeszły walidacji, głównymi przyczynami negatywnego wyniku w teście odgadywania znaczenia było użycie symboli przedmiotów, które nie były jednoznaczne, przez co ich interpretacja była błędna. Wszystkie piktogramy pozytywnie przeszły test przypominania.
  • Wyniki badania walidacji piktogramów farmaceutycznych pokazały, że nie wszystkie pomysły okażą się skuteczne w praktyce i z części należy zrezygnować. Ważne jest słuchanie przyszłych użytkowników, którzy mogą przekazać cenne rady dotyczące projektowanych narzędzi. Większość piktogramów przeszła walidację i mogła być stosowana w praktyce. Przedtem jednak, w celu poprawy wprowadzono pewne modyfikacje mieszczące się w zakresie dopuszczalnych adaptacji:
  1. Wszystkim piktogramom powinien towarzyszyć wyjaśniający tekst. Tekst ułatwi zrozumienie piktogramu w razie wątpliwości. Dobre wyniki w teście przypominania znaczenia wcześniej widzianych piktogramów mogą oznaczać, że w trakcie używania sam obraz będzie przywoływał daną informację medyczną.
  2. Usunięto z piktogramów okrągłe ramki ponieważ przypominają one znaki zakazu. Z tego powodu piktogramy mogą być odczytywane odwrotnie do ich znaczenia. Obramowanie może pozostać jedynie w piktogramach ostrzegawczych, a pozostałe, informacyjne powinny być na gładkim tle.
  3. Piktogramy powinny kolorowe. Dzięki temu bardziej będą zwracały uwagę, a niektóre elementy mogą być lepiej odzwierciedlone (np. kolor przedmiotów pozwalający na ich łatwiejszą identyfikację).
  • Zwalidowane piktogramy farmaceutyczne, które poprawiono w sposób opisany na łamach Patient Prefer Adherence 2018; 12: 257-266 zostały wykorzystane podczas kolejnych projektów badawczych oceniających i efektywność kliniczną w praktyce aptecznej.

Piktogramy farmaceutyczne w terapii krótkoterminowej

  • Wyniki pierwszego z badań efektywności praktycznej opublikowano w Patient Prefer Adherence 2019; 13: 1667-1676. W pracy pt. „Patients’ Perspective And Usefulness Of Pictograms In Short-Term Antibiotic Therapy – Multicenter, Randomized Trial” przeprowadzono ocenę efektywności stosowania piktogramów farmaceutycznych w krótkoterminowej terapii antybiotykiem.
  • Za podstawową przyczynę braku realizacji prawidłowego schematu leczenia uważa się zapominanie. Najczęściej popełnianymi błędami w przypadku antybiotykoterapii jest pomijanie przez pacjentów dawek, a także nie kończenie zaleconej terapii. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków prowadzi do selekcji opornych drobnoustrojów, nosicielstwa patogenów, nawrotu choroby lub utrzymywania się przewlekłego procesu zapalnego, a także narażenie pacjenta i płatnika na dodatkowe koszty. Istnieje wiele inicjatyw mających na celu racjonalizację stosowania antybiotykoterapii, m.in. Polityka Lekowa Państwa 2018 – 2022 oraz Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Cel oceny wpływu stosowania piktogramów farmaceutycznych na terapeutyczne zachowanie pacjentów w przebiegu antybiotykoterapii wpisuje się w cele krajowych programów.
  • W badaniu uczestniczyli pacjenci zgłaszający się po zakup w aptece antybiotyku zawierającego w składzie amoksycylinę w postaci tabletek lub kapsułek i mieli zalecenie stosowania leku w dwóch dawkach podzielonych przez określoną liczbę dni. Apteki (n=64) zrandomizowano (1:1) do dwóch grup: stosujących piktogramy (tj. naklejające je na opakowania leku) oraz wydających leki wg swojej standardowej praktyki, stanowiących grupę kontrolną.
  • Badanie polegało na przeprowadzeniu z pacjentem dwóch wywiadów: wstępnego (wywiad 1.) w dniu realizacji w aptece recepty na antybiotyk i ponownego kontaktu z pacjentem po 7-20 dniach (wywiad 2.). Wywiad 2. mógł być wykonany w aptece lub telefonicznie, jeśli pacjent wyraził zgodę na tę formę kontaktu. Termin przeprowadzenia wywiadu 2. był uzależniony od długości trwania antybiotykoterapii u pacjentów i przypadał na dzień po zażyciu przez pacjenta ostatniej dawki antybiotyku, który został wyliczony na podstawie informacji umieszczonej na recepcie.
  • W badaniu zostały wykorzystane trzy piktogramy graficzno-tekstowe przedstawione (Rycina 1):
  1. przyjmij tabletkę rano,
  2. przyjmij tabletkę wieczorem,
  3. zużyj do ostatniej tabletki.